Der 31. März 2026 kann zum D-Day der deutschen Krankenversicherung werden. An diesem Tag wird die von Gesundheitsministerin Nina Warken eingesetzte „FinanzKommission“ ihre Vorschläge zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorlegen, die dann noch im laufenden Jahr in die Gesetzgebung einfließen sollen. Und trotz der strikten Geheimhaltung, zu der die zehn Mitglieder der Kommission verpflichtet wurden, ist bereits aus den Anhörungen erkennbar, dass „jeder Stein umgedreht“ und bis ins kleinste Detail nach Einsparungen gesucht wird.

Dadurch haben sich inzwischen offenbar fast 2.000 Einzelvorschläge angesammelt, aus denen die Kommission nunmehr für das Gutachten diejenigen herausfiltert, die am einfachsten und mit der größten Wirkung durch Gesetze und Verordnungen auf Bundesebene realisiert werden können. Weitergehende strukturelle Reformen, wie etwa das derzeit heiß diskutierte „Primärversorgungssystem“, sollen dann in einem Folgegutachten im Dezember vorgeschlagen werden.

Was in allen diesen Vorschlägen aber wieder einmal fehlen wird, ist die Adressierung der beiden wichtigsten Ursachen für die Schieflage der Krankenversicherung, nämlich auf der Einnahmenseite die gezielte Deindustrialisierung und auf der Einnahmen- und Ausgabenseite die Massenimmigration. Solange die Politik in diesen beiden entscheidenden Bereichen ihre Hausaufgaben nicht macht und auch vom Wähler nicht dazu gezwungen wird, werden Vorschläge zu Zuzahlungsanhebungen, Leistungskürzungen oder „Strukturreformen“ keine nachhaltige Sanierung bewirken, sondern vor allem die Bürger bestrafen für fundamentale Fehler der Politik.

Keine Leistungskürzung ohne Migrationskürzung

Die Gesundheitsreform muss an den Grundübeln ansetzen

Gigantische Defizite ab 2027

Und diese Bestrafung der Bürger und ihrer Dienstleister und Versorger wird massiv ausfallen. Denn die drohenden Defizite sind gewaltig: Belaufen sie sich für 2026 „nur“ auf zwei bis drei Milliarden Euro, so werden für 2027 bereits 13 Milliarden erwartet, für 2028 rund 20 Milliarden und für 2029 bereits um die 28 Milliarden Euro. Das würde durchschnittliche Beitragssätze um 20 Prozent bedeuten, und die Quote aller Sozialabgaben würde sich bedrohlich den 50 Prozent nähern, die gemeinhin als Kipppunkt in Richtung auf den auch wirtschaftlichen Kollaps Deutschlands angesehen werden.

Lebenslügen der Politik

Gesundheitsreform scheitert an Wirtschafts- und Migrationskatastrophe

Erstaunlicherweise blieben bei allen bisherigen Reform- und Kürzungsvorschlägen die Krankenkassen selbst weitgehend ungeschoren. Sie selbst feuern nach dem Sankt-Florians-Prinzip immer wieder mit einschneidenden Sparvorschlägen auf ihre „Leistungserbringer“ genannten Vertragspartner, nehmen für sich selbst aber in Anspruch, „nur“ vier Prozent ihrer Einnahmen für die eigene Verwaltung abzuzweigen und damit unter dem Radar der Kürzungsorgien bleiben zu dürfen.

Verwaltungskosten höher als Ungarns Gesamtausgaben

Doch dabei handelt es sich in absoluten Zahlen um rund 14 Milliarden Euro. Dieser stattliche Betrag liegt über den Gesamtausgaben der Krankenversorgung in Ungarn. Es muss also schon die Frage erlaubt sein, warum im Zeitalter der Künstlichen Intelligenz, in dem zahllose Routinevorgänge automatisiert ablaufen können, nicht zum Beispiel 10 Milliarden Euro ausreichen, um eine gesetzliche Krankenversicherung zu verwalten.

Wenn also nunmehr „alles auf den Prüfstand“ kommt, dann muss das insbesondere auch für die Krankenkassen selbst gelten. Und da gibt es zwei dringend reformbedürftige Bereiche, nämlich erstens die Kassenstruktur und zweitens den sogenannten „Kassenwettbewerb“.

Kassenstruktur aus Bismarcks Zeiten

Der Aufbau der gesetzlichen Krankenversicherung des Jahres 2026 beruht trotz mannigfaltiger Reformen noch immer auf der von Reichskanzler Bismarck im Jahr 1883 geschaffenen Struktur. So revolutionär Bismarcks Geniestreich am Ende des 19. Jahrhunderts war, so überkommen und dysfunktional wirkt dieselbe Struktur im zweiten Viertel des 21. Jahrhunderts.

Die noch immer bestehende „Gliederung“ in Orts-, Innungs-, Betriebs- und Ersatzkassen, ergänzt um die beiden weiteren historischen Stilblüten Knappschaft-Bahn-See und Landwirtschaft, hat ihre Existenzberechtigung schon lange verloren. Im Gegenteil: Sie steht den dringend notwendigen Reformen im Gesundheitswesen nur noch im Weg.

Zwar ist es in Deutschland weitgehend unbestritten, dass eine gesetzliche Krankenversicherung mit mehreren zur Auswahl stehenden Krankenkassen die beste Form eines „dritten Wegs“ ist, angesiedelt zwischen einer zur Mangelverwaltung neigenden staatlichen Gesundheitsversorgung auf der einen und einer zu Risikoselektion und Unterversicherung tendierenden privaten Gesundheitsversorgung auf der anderen Seite.

Aber für einen vernünftigen Wettbewerb und die entsprechende Auswahloption der Versicherten braucht es vielleicht fünf, höchstens 10 Krankenkassen, aber nicht diesen schier undurchdringlichen Wildwuchs von allein sechs unterschiedlichen „Kassenarten“ mit insgesamt 93 Krankenkassen.

Dass große, kompetitive Einheiten die Versorgung ihrer Versicherten gut stemmen können, beweisen die beiden größten Krankenkassen, die Techniker und die Barmer, die zusammen mehr als 20 Millionen Versicherte auf sich vereinen. Warum also sollten sich die Versicherten zusätzlich abkassieren lassen, um weiterhin Hunderte unnützer Verwaltungsräte und Dutzende unnötiger Kassenvorstände mit Jahresvergütungen bis in den Bereich von 400.000 Euro zu finanzieren?

Versicherte zahlen für eine sich selbst feiernde Lobbyszene

Für Aufgaben der Versorgung, aber auch für ihre politische Vertretung haben die 93 Krankenkassen bereits ihren mächtigen Spitzenverband mit mehr als 500 Mitarbeitern im Berliner Regierungsviertel. Doch die zahllosen Vorstände und Verwaltungsräte der Einzelkassen definieren ihre Bedeutung durch die jeweils eigene Nähe zum Berliner Macht- und Lobbyzentrum. Deswegen unterhalten viele Kassen ihre eigenen Berliner Dependancen, ergänzt um die Zentralen der Bundesverbände der einzelnen „Kassenarten“.

Dieses dreistufige Lobbygeflecht, bestehend aus Spitzenverband, Bundesverbänden und Einzelkassen, hat nicht nur mehr als 1.000 Mitarbeiter allein in Berlin, sondern richtet auch jedes Jahr zahllose opulente Empfänge und Feste aus, um die jeweils eigene Bedeutung herausstreichen und sich gegenüber Abgeordneten, Ministern und Ministerialbeamten in Szene setzen zu können.

Im Ergebnis ist vor allem durch die Krankenkassen eine sich selbst feiernde gesundheitspolitische Lobbyszene entstanden, die von den Beiträgen der Versicherten finanziert wird, aber jeden Bezug zu den Anliegen der Versicherten verloren zu haben scheint. Ist das wirklich notwendig oder kann das weg? Es kann nicht nur weg, es muss weg!

Kassenwettbewerb ist eine teure Illusion

Neben der dringend notwendigen Reform an Struktur und Zahl der Krankenkassen gibt es ein weiteres wichtiges Anliegen, nämlich eine grundlegende Reform des komplett ins Dysfunktionale abgedrifteten Kassenwettbewerbs. Die Idee, dass Krankenkassen mit zu 99 Prozent identischem, weil gesetzlich festgelegtem Leistungsangebot in einen sinnvollen Wettbewerb um Versicherte treten könnten, war schon bei der Einführung der freien Kassenwahl im Jahr 1996 umstritten.

Denn der Kampf um Versicherte konzentrierte sich natürlich von Anfang an nicht auf eine optimale Krankenversorgung, sondern auf möglichst wohlklingende Zusatzangebote für besonders umworbene Versichertengruppen. Auf diese Weise ist ein Wildwuchs an unterschiedlichsten Angeboten entstanden – von Cashback-Tarifen bei der HEK über Baby-Bonus-Systeme bei der DAK bis hin zu Zusatzangeboten wie der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) bei der Securvita.

Besonders eklatant zeigt sich das Versagen des Kassenwettbewerbs beim Innovationsfonds. Seit 2017 wurden dort Hunderte von Millionen Euro für „innovative Versorgungsprojekte“ ausgegeben, mit denen angeblich die Versorgung der Versicherten verbessert werden sollte. Auf der Webseite des Innovationsfonds sind inzwischen fast 800 Projektleichen zu bestaunen, die sich mit den originellsten Bezeichnungen schmücken, von ABSCHaLoM bis WESPA.

Doch keines (noch einmal: kein einziges!) dieser Projekte ist – wie eigentlich intendiert – in die Regelversorgung übernommen worden, um allen Versicherten zur Verfügung zu stehen. Nicht selten wurde das von der jeweils begleitenden Krankenkasse verhindert, um das Projekt im Wettbewerb gegen andere Kassen nutzen zu können. Die einzigen Profiteure dieses Innovationsfonds sind daher die zur wissenschaftlichen Begleitung der Projekte wie Pilze aus dem Boden geschossenen „Institute für Versorgungsforschung“.

Zusatzbeitrag zerstört die solidarische Krankenversicherung

Als Haupttreiber des Wettbewerbs waren von der Politik aber nicht die Zusatzangebote vorgesehen, sondern vielmehr der Zusatzbeitrag. Im Jahr 2015 wurde der allgemeine Beitragssatz nämlich auf 14,6 Prozent festgeschrieben, sodass Beitragssatzsteigerungen sich seither nur noch im kassenindividuellen Zusatzbeitrag abspielen. Anfang 2026 reicht die Spanne dieser Zusatzbeiträge von 2,2 bis 4,4 Prozent, jeweils zur Hälfte getragen von Versichertem und Arbeitgeber. Bei einem Kassenwechsel lässt sich daher für den Versicherten und auch für seinen Arbeitgeber teilweise mehr als ein Prozent des Einkommens sparen.

Mit dem Ziel, einen fatalen Wettbewerb um „gute Risiken“ auszuschließen, wurde bereits 2009 der „morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich“ (Morbi-RSA) eingeführt, wodurch Kassen mit „teuren“, also insbesondere alten oder chronisch kranken Versicherten entsprechende Zuschläge erhalten. Seither wurde dieses bürokratische Verteilungsmonster mit zusätzlichen Instrumenten wie Regionalkomponente, Risikopool und Manipulationsbremse immer wieder nachgeschärft.

Doch all das hat nichts geholfen. Es lohnt sich für die Kassen offenbar unverändert, um möglichst gute Risiken zu buhlen. Und für diesen Wettbewerb ist ein möglichst niedriger Zusatzbeitrag das wichtigste Instrument.

Nichts zeigt dies deutlicher als die aktuelle Auseinandersetzung der beiden „billigsten“ Krankenkassen, der hkk und der BKK firmus. Beide Kassen haben ihren Hauptsitz in Bremen, sind durch intelligente Fusionen im nordwestdeutschen Raum groß geworden und hatten aufgrund einer exzellenten regionalen Versichertenstruktur einen enormen Startvorteil, als der bundesweite Wettbewerb via Zusatzbeitrag im Jahr 2015 begann.

Seither zeigt sich: Der Erfolg nährt den Erfolg, gerade im Kassenwettbewerb. Denn beide ehemals kleine Regionalkassen liegen durch stürmisches Wachstum inzwischen im Bereich von einer Million Versicherten. Und ihr Zusatzbeitrag ist gerade aufgrund der Hunderttausenden von neuen Mitgliedern weniger stark gewachsen als bei den Wettbewerbern, die Mitgliederverluste hinnehmen mussten. Auf ähnliche Weise erklärt sich auch der relativ günstige Zusatzbeitrag des ungleich größeren Marktführers Techniker Krankenkasse (TK).

Kassenwettbewerb ist das Problem und nicht die Lösung

Hier manifestiert sich der ganze Widersinn des Kassenwettbewerbs. Denn offensichtlich wechseln vor allem die „guten Risiken“ im Sinne junger und gesunder Versicherter die Krankenkasse, um durch einen niedrigeren Zusatzbeitrag mehr Netto vom Brutto zu haben. Mit diesem niedrigeren Beitragssatz entziehen sie dem Gesamtsystem aber wiederum wichtige Finanzmittel.

Die Alten und Kranken sind dagegen viel weniger flexibel. Weil sie weniger auf den vielen Vergleichsportalen unterwegs sind, die den einfachen „Online-Kassenwechsel“ anbieten und begleiten. Aber vielleicht auch, weil sie „ihrer Kasse“, die schon so viel für sie gezahlt hat, die Treue halten wollen. Doch diese „Treue“ lässt den Zusatzbeitrag ihrer Kasse immer stärker wachsen. All die komplexen Ausgleichsmechanismen des Morbi-RSA haben daran augenscheinlich nichts geändert.

Spätestens hier zeigt sich, dass der Kassenwettbewerb in seiner jetzigen Form komplett dysfunktional ist und das Konzept einer solidarischen Krankenversicherung massiv beschädigt. Denn dieser Wettbewerb konzentriert sich auf unsinnige Zusatzangebote, begünstigt Risikoselektion und entzieht dem Gesamtsystem weitere Finanzmittel.

Eine Gesundheitsreform, die diesen Namen verdient, muss daher unbedingt auch bei den Krankenkassen ansetzen. Die beiden wichtigsten Ziele sind, die Verwaltungskosten zu senken und den Kassenwettbewerb wieder vom Kopf auf die Füße zu stellen. Dafür braucht es erstens eine deutliche Reduktion der Kassenzahl, zweitens eine Verschlankung ihrer Organisationsstrukturen und drittens einen Wettbewerb, der ausschließlich an der bestmöglichen Versorgung der Versicherten ansetzt.

Dr. med. Lothar Krimmel, Facharzt für Allgemeinmedizin, war von 1992 bis 2000 Geschäftsführer der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und ist damit ein genauer Kenner des Medizinsektors.

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