Im Einzelnen steigt die Zuzahlung für verschreibungspflichtige Medikamente von bislang mindestens fünf und höchstens zehn Euro auf künftig 7,50 bis 15 Euro, homöopathische und anthroposophische Arzneimittel entfallen, Bezieher einer Alters-Teilrente von mehr als zwei Dritteln der Vollrente verlieren den Anspruch auf Krankengeld, die beitragsfreie Mitversicherung von Ehe- und Lebenspartnern wird ab 2028 eingeschränkt, die Beitragsbemessungsgrenze steigt deutlich, die Festzuschüsse für Zahnersatz sinken, das anlasslose Ganzkörper-Hautkrebs-Screening entfällt und – enorm relevant für bestimmte Wählerschichten – Cannabisblüten werden künftig nicht mehr von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.

Weiterhin brauchen die Krankenkassen ihre Versicherten künftig nicht mehr gesondert über Erhöhungen des Zusatzbeitrags informieren. Neben den Versicherten sollen auch Leistungserbringer einen Teil der Einsparungen tragen. Vergütungssteigerungen für Ärzte und Krankenhäuser werden begrenzt, Apotheken und Pharmaunternehmen müssen höhere Abschläge leisten, bei den Krankenkassen werden Verwaltungs- und Werbeausgaben gedeckelt. Die extrabudgetären Vergütungen, die eingeführt wurden, um kürzere Wartezeiten in den Arztpraxen zu fördern, sollen entfallen.

Gleichzeitig wird die Tabaksteuer erhöht, die Alkohol- und Zuckerabgabe kommt, die „Reichensteuer“ wird angehoben, die Pauschalsteuer für Minijobs steigt, und die steuerliche Absetzbarkeit von Handwerkerleistungen wird reduziert. Alleinerziehende Mütter sollen nur noch einen Unterhaltsvorschuss bis zum 16. Geburtstag des Kindes erhalten, statt bis zum 18. Lebensjahr. Und bald soll der neue europäische Emissionshandel für Gebäude und Verkehr (EU ETS 2) greifen, eine weitere Belastung für alle, die Energie benötigen, also alle „Werktätigen“. Letztendlich wird in der Summe der angeblichen Reformen der Bürger ordentlich zur Kasse gebeten.

Gleichzeitig wird die Krankenhausreform (KHVVG) seit Anfang 2025 mit der Einführung bundeseinheitlicher Leistungsgruppen mit verbindlichen Qualitätsvorgaben und einem Vorhaltevergütungsystem als neuer Finanzierungssäule gerade umgesetzt. Zentrale Kritik an der Krankenhausreform ist die galoppierende Unterfinanzierung der Krankenhäuser und der Gefahr weiterer Insolvenzen, bevor die Reform ihre Wirkung entfaltet, einer schlechteren Versorgung des ländlichen Raums und deutlich mehr Bürokratie durch die Einführung von Leistungsgruppen mit umfangreichen Qualitätsnachweisen.

Nicht verwunderlich kommt massive Kritik an den Reformvorhaben von den Krankenhäusern, Ärzteverbänden, den Bundesländern und Teilen der Opposition, die zu Recht negative Auswirkungen auf die Versorgung befürchten.

Teures deutsches Gesundheitssystem – aber nur maximal Mittelmaß

Bei wichtigen Qualitätsparametern im Gesundheitswesen wie der Überlebensrate bei Krebs, nach einem Herzinfarkt, bei Schlaganfall, nach Operationen, oder bezüglich der allgemeinen Krankenhaussterblichkeit, den OP-Komplikationsraten, der Rate vermeidbarer Krankenhausaufenthalte und Infektionsraten im Krankenhaus (nosokomiale Infektionen) ist die Bundesrepublik allerhöchstens Mittelmaß.

Die Lebenserwartung liegt bei durchschnittlich 81,2 Jahren und ist damit 2024 im europäischen Vergleich erstmals unter den EU-Durchschnitt gesunken. Während Spitzenreiter wie Spanien, die Schweiz oder Italien Werte von rund 83,7 bis 84,2 Jahren erreichen, hinkt Deutschland um bis zu drei Jahre hinterher.

Deutschland gehört zu den teuersten Gesundheitssystemen der Welt und Länder wie die Schweiz, die Niederlande und die nordeuropäischen Staaten, welche ähnliche Grundprobleme haben, sind in ihren Strukturreformen deutlich weiter.

Ist das deutsche Gesundheitssystem reformunfähig?

Das deutsche Gesundheitssystem steht seit vielen Jahren unter enormem Druck. Im Zentrum der sich zuspitzenden Problematik stehen vor allem steigende Kosten, damit explodierende Kassenbeiträge, wuchernde Bürokratie, massive Defizite bei Digitalisierungsprozessen, der Fachkräftemangel, die Überalterung der Gesellschaft, die gewaltige Zuwanderung in das Sozialsystem, die Zunahme vieler psychischer Erkrankungen, sowie die fatale Änderung des Lebensstils durch Bewegungsarmut, Übergewicht und der Übernutzung sozialer Medien mit ihren gesundheitlichen Folgen.

Die Vorgängerregierungen konnten sich zu keiner durchgreifenden Reform durchringen. Das komplexe Dickicht unterschiedlicher Akteure der Gesundheitswirtschaft mit differierenden Interessen von Krankenkassen, der Ärzteschaft, den Krankenhäusern, der Pharmaindustrie, der Pflegekräfte, Gewerkschaften und den Patienten führte bei allen Reformversuchen schon seit den 1990er-Jahren zu massiven Widerständen. Politische Interessenkonflikte, regionale Widerstände und die Angst vor Arbeitsplatzverlusten oder Einkommenseinbußen bei Leistungserbringern bei der Schließung kleinerer Krankenhäuser torpedierten die meisten Reformversuche.

Laut Bundeskanzler Merz sei die Reform der Sozialsysteme eine der größten gesellschaftspolitischen Aufgaben. Diese drohten, „zunehmend unbezahlbar zu werden“. Die Bundesregierung mit der Juristin Nina Warken an der Spitze des Gesundheitsministeriums will mit einer umfassenden Reform diese Probleme adressieren. Nachfolgend werden die zentralen Aspekte erläutert.

Reichen die Reformvorschläge?

Die aktuellen Reformvorschläge im deutschen Gesundheitssystem setzen zwar wichtige Impulse – etwa durch Teile der Krankenhausstrukturreform, also mehr Ambulantisierung und Digitalisierung –, sie greifen aber strukturell zu kurz, da sie die grundlegenden Anreiz- und Finanzierungslogiken weitgehend bestehen lassen.

Allein 50 Prozent der teuren stationären Anwendungen ließen sich ambulant viel billiger durchführen, wie die AOK kürzlich berichtete; dennoch bleiben die Sektoren ambulant und stationär finanziell getrennt, die Vergütung orientiert sich weiterhin stark an Leistungen statt an den medizinischen Ergebnissen, die Digitalisierung wird noch nicht konsequent versorgungswirksam genutzt und Prävention sowie eine frühzeitige gesundheitspolitische Steuerung spielen weiterhin eine untergeordnete Rolle. Die sattsam bekannten systematischen Reibungsverluste wie Zeitverlust, Doppeluntersuchungen und Koordinationsprobleme bleiben bestehen.

Hochkomplexe föderale Zuständigkeiten und sektorale Trennung erschweren Reformbemühungen

Die Schweiz, Niederlande und Schweden haben sich dort frühzeitig auf Koordination, Ergebnisqualität und integrierte Versorgungspraktiken fokussiert. Durch weniger Schnittstellen zwischen dem ambulanten und stationären Bereich, effizientere Nutzung von Gesundheitsdaten, bessere Steuerung der Patienten entlang des Behandlungspfads mit konsequenterer Outcome-Orientierung werden auch international bessere Kennzahlen erzielt.

In Deutschland bleiben zentrale Strukturprobleme wie die Sektorentrennung zwischen stationär und ambulant weitgehend unangetastet mit unterschiedlichen Budgets, unterschiedlichen Akteuren und unterschiedlichen Steuerungssystemen, welche weiterhin zu Fehlanreizen (zum Beispiel lieber stationär statt ambulant) führen. Krankenhäuser erhalten für stationäre Behandlungen häufig höhere Erlöse als für dieselben Leistungen im ambulanten Bereich. Dadurch besteht für Kliniken oft kein wirtschaftlicher Anreiz, Eingriffe ambulant durchzuführen. Da Übernachtungen, Pflegeaufwand und Infrastrukturkosten entfallen, sind die Gesamtkosten ambulant häufig deutlich niedriger. Im Gegensatz zur Schweiz fehlen weitgehend integrierte Versorgungsmodelle mit einem gemeinsamen Finanzierungstopf und einer sektorenübergreifenden, kontinuierlichen Patientenbetreuung.

Die sektorale Trennung verursacht hohe Schnittstellen- und Koordinationskosten. Dazu trägt auch die föderale Zuständigkeitsverteilung bei: Die Bundesländer sind für die Krankenhausplanung und -investitionen verantwortlich, die Kommunen sind für den öffentlichen Gesundheitsdienst und teilweise als Krankenhausträger zuständig, während die ambulante Versorgung überwiegend von den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen gesteuert wird. Durch diese Überkomplexität werden integrierte Versorgungsstrukturen erschwert und die Verwaltungs- sowie Koordinationskosten erhöht. Die Möglichkeiten der Kommunen, die ambulante und stationäre Versorgung miteinander zu verzahnen, was die größte einzelne Kostenersparnis bringen würde, sind begrenzt, da wesentliche Steuerungsinstrumente bei Ländern, Krankenkassen und der Selbstverwaltung liegen.

Im Vergleich zu Schweden oder den Niederlanden bleibt die Digitalisierung stark fragmentiert, es werden zu viele inkompatible IT-Systeme in Kliniken und Praxen verwendet und dadurch scheitert die notwendige durchgängige Datennutzung entlang der Versorgungskette eines Patienten. Das Problem ist in erster Linie nicht das stattliche jährliche GKV-Finanzierungsvolumen in Höhe von 370 Milliarden Euro, sondern die Produktivität der Leistungen. Vereinfacht gesagt: Deutschland gibt ungefähr so viel oder mehr Geld aus als die internationalen Vorbilder, erzielt aber keine besseren Ergebnisse.

Deutsche Bürokratie: Gesundheitswesen „brutal umständlich organisiert“

Das Sozialgesetzbuch (SGB) ist die zentrale gesetzliche Grundlage für das Gesundheitswesen und gliedert sich in das SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung, das SGB XI – Soziale Pflegeversicherung, SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, SGB VII – Gesetzliche Unfallversicherung und in Teilen des SGB I, IV, VI, VIII, X und XII (Verfahrensrecht, Zuständigkeiten, Datenschutz, soziale Hilfen).

Mit Kommentierungen umfasst das Werk mehrere zehntausend Seiten; mit Richtlinien, Verordnungen, und Qualitätssicherungen sowie Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses, Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern sowie Landesrecht kommt man auf eine unvorstellbare Zahl von ca. 100.000 Vorgaben, die von über 10.000 Beschäftigten in den zuständigen Ministerien permanent weiterentwickelt werden.

Als eine Folge davon wenden Ärzte und Pflegekräfte inzwischen rund ein Drittel ihrer Arbeitszeit für Dokumentations- und Nachweispflichten auf. Komplexe regulatorische Anforderungen, Mehrfachdokumentationen und unzureichende digitale Schnittstellen erschweren die tägliche Arbeit. Laut Deutschem Krankenhausinstitut (DKI) – Blitzumfrage 2024 – entspricht dies 59.500 ärztlichen und 116.600 pflegerischen Vollkraftstellen, die letztendlich bei der Versorgung der Patienten fehlen. Laut Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF (2024) leidet das System allein an mehr als 1.000 teilweise überlappenden Abrechnungsregeln.

Der Nationale Normenkontrollrat (Jahresbericht 2024) fordert dringend einen konsequenten Abbau bestehender Regelungen. In einem Gutachten eines vom Bundesgesundheitsministerium eingesetzten Expertengremiums wird das Gesundheitswesen mit „brutal umständlich organisiert“ charakterisiert. Eine häufig zitierte Studie von A.T. Kearney (2010) ermittelte, dass rund 23 Prozent der GKV-Ausgaben auf bürokratische Prozesse entfallen, einerseits als direkte Verwaltungskosten der Krankenkassen und mehr noch durch zusätzliche Dokumentations- und Verwaltungskosten bei Krankenhäusern, Arztpraxen und Apotheken.

Versicherungsfremde Leistungen

Die GKV übernimmt schon lange gesamtgesellschaftliche Aufgaben, deren Finanzierung nicht dem Versicherungsprinzip entspricht und die Beitragssätze der Einzahlenden belastet. Dazu zählt insbesondere der Beitrag für Bürgergeldempfänger mit einer Unterdeckung von ca. 12 Milliarden Euro, familienpolitische Leistungen, der Bereich gesamtgesellschaftliche Prävention, die Investitionen in die Krankenhausinfrastruktur, Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes, Pandemievorsorge sowie Forschung und Lehre. Diese Aufgaben muss eigentlich der Staat (also alle Steuerzahler, nicht nur die GKV-Beitragszahler) übernehmen.

Laut dem Berliner IGES Instituts flossen 2024 rund 18 Prozent der GKV-Gesamtausgaben in Aufgaben, die einen hohen gesellschaftlichen Nutzen stiften, von dem aber nicht nur die Beitragszahlenden profitieren, und der daher breiter finanziert werden sollte. Das geschieht bislang nur zu einem relativ geringen Anteil. Denn den 58 Milliarden Euro Ausgaben stehen sogenannte Bundeszuschüsse aus Steuermitteln von lediglich 14,5 Milliarden Euro an die GKV gegenüber.

Beispielhafte Lösungsansätze des Auslands

Eine Studie von McKinsey und ETH Zürich (DMTEC) aus dem Jahr 2021 ergab, dass die Schweiz durch bessere Digitalisierung bis zu 11,8 Prozent der Gesundheitsausgaben einsparen könnte. Die Hälfte dieses Potenzials entfiel auf patientenorientierte digitale Gesundheitslösungen, 33 Prozent auf EHealth für Anbieter/Zahler (zum Beispiel Automatisierung, Entscheidungshilfen) und 18 Prozent auf zentrale Enabler (EPD, Datenaustausch, ERezepte). Dies ließe sich auf die Bundesrepublik Deutschland übertragen.

Integrierte Versorgungsmodelle sind Organisationsformen, bei denen die verschiedenen Leistungserbringer Patienten koordiniert und durchgängig versorgen. Dazu zählen Disease-Management-Programme (DMPs) für chronische Erkrankungen wie beispielsweise Diabetes oder COPD, die Integrierte Schlaganfallversorgung und Onkologische Netzwerke. Durch Koordination der Versorgung sollen Behandlungsfehler reduziert, Ressourcen sinnvoll genutzt und Kosten gesenkt werden.

Die Schweiz erzielt damit gemäß OECD Paris Studie Bestwerte bei chronisch Erkrankten. In Deutschland haben sich integrierte Versorgungsmodelle zwar teilweise etabliert, aber wegen der historisch gewachsenen Sektorentrennung fehlen oft finanzielle Anreize für eine umfassende Kooperation; der zusätzliche Verwaltungsaufwand, Datenschutz und IT-Probleme führen dazu, dass diese Versorgungsform sich nicht flächendeckend durchgesetzt hat.

Eine Meta-Analyse zu Studien aus sieben Ländern zeigt, dass Telemedizin und moderne, effizient organisierte Behandlungsabläufe die Gesundheitsversorgung günstiger machen können, ohne die Qualität der Behandlung zu verschlechtern. In China, in den Niederlanden und in Belgien konnten die Kosten für Medikamente, für die Betreuung und für Rehabilitationsmaßnahmen ohne Qualitätseinbußen so um 25 bis 50 Prozent gesenkt werden (Improving Hospital Efficiency and Cost Management: A Systematic Review and Meta-Analysis – PMC).

Das weltweit größte virtuelle Krankenhaus der Welt in Riad (Guinness-Rekord), ist mit 224 Partnerkrankenhäusern und 44 Spezialdiensten per Video und Monitoring gekoppelt. Über diese Klinik haben die Patienten Zugang zu einem großen Netzwerk von Spezialisten. Ärztliche Konsile, Diagnosen und Behandlungsentscheidungen können so vor Ort per Video und mithilfe digitaler Überwachung (Monitoring) unterstützt werden, wodurch Fachwissen schneller verfügbar ist. Das verbessert die Behandlungsqualität, Wartezeiten werden verkürzt und der Zugang zu spezialisierter Versorgung erleichtert (‚Virtual hospitals‘ deliver home treatment to remote patients).

Südkorea – Hohe Effizienz im OECD-Vergleich

Schon während der Corona-Pandemie zeigte das Gesundheitssystem von Südkorea eine hervorragende Qualität. Nach einem innovativen Analyseverfahren (RFEAT) erreicht Südkorea gefolgt von der Schweiz den höchsten Effizienzwert unter allen OECD-Ländern. Der umfassende Einsatz digitaler Technologien, eine gut ausgebaute Gesundheitsversorgung, kurze Wartezeiten sowie eine effiziente Organisation der Behandlungsabläufe sorgen für eine qualitativ hochwertige Versorgung bei vergleichsweise geringem Ressourceneinsatz (Comparative Efficiency Analysis of OECD Health Systems: FDH vs. Machine Learning Approaches with Efficiency Analysis Trees (EAT and RFEAT) | Cost Effectiveness and Resource Allocation | Springer Nature Link).

Fazit

Die aktuelle deutsche Reformdebatte konzentriert sich stark auf Strukturkorrekturen innerhalb eines bestehenden Systems. Gleichzeitig steigen die finanziellen Belastungen für Versicherte weiter, während sich die Versorgungsrealität für viele Patientinnen und Patienten nicht verbessert.

Internationale Beispiele zeigen jedoch, dass die größten Effizienz- und Qualitätsgewinne meist erst dann entstehen, wenn Finanzierung, Datenflüsse und Versorgung konsequent sektorenübergreifend gedacht werden. Das deutsche Problem ist weniger die technische Machbarkeit als die Umsetzung: Datenschutz, föderale Zuständigkeiten, eine kafkaeske Bürokratie mit über 100.000 Vorschriften, konkurrierende Machtstrukturen und Interessenkonflikte bremsen den Wandel.

Es gibt in dem System einfach zu viel „Staat“. Bei einem „Weiter so“ fährt das System komplett gegen die Wand.

Privat-Dozent Dr.med. Dr. rer.nat. Jörg Schierholz ist habilitierter Mediziner, promovierter Diplom-Chemiker und arbeitet als Consultant für die Pharma-Biotech- und Medizintechnik-Industrie. Er publizierte über 100 Fachartikel, verfasste mehrere Patente und schreibt und spricht u.a. für den Kontrafunk, Achgut, Tichys Einblick, die Junge Freiheit und das Parlament im Bereich Medizin, Chemie, Wirtschaft und Umwelt. Er war etliche Jahre Mitglied des Bundesfachausschuss Gesundheit und Soziales der FDP.